Lauréats des Prix de sciences médicales et paramédicales

Docteur en psychiatrie depuis novembre 2019, j’ai réalisé l’ensemble de mes études de médecine à l’université Aix-Marseille.

J’ai effectué ma thèse sous la direction du Professeur Raphaelle Richieri, dans le service de psychiatrie du Professeur Christophe Lançon (CHU Sainte Marguerite, Marseille). Ce travail a été effectué en collaboration avec le service de médecine nucléaire du Professeur Eric Guedj (CHU Timone, Marseille).

La dépression est la première cause de morbidité et d’incapacité dans le monde selon l’OMS. Il est estimé qu’un tiers des patients dépressifs résistent à un traitement pharmacologique bien conduit. La stimulation magnétique transcrânienne ou rTMS est une technique de stimulation cérébrale non invasive, ambulatoire, ne nécessitant pas d’anesthésie générale et bien tolérée. L’objectif de ce travail était d’étudier l’efficacité et les marqueurs d’imagerie cérébrale métabolique de la rTMS dans la dépression résistante.

Nous avons réalisé une étude monocentrique, comparative, randomisée, en double aveugle et en deux bras : rTMS profonde (présumée plus pénétrante) et rTMS standard. Les 45 sujets recrutés bénéficiaient tous de 20 séances de stimulation cérébrale du cortex préfrontal dorsolatéral gauche, une aire cérébrale impliquée dans la dépression. Une imagerie TEP-18FDG cérébrale était réalisée en pré et post cure. Nous avons montré que le taux de réponse clinique était de 44,4% dans le groupe rTMS standard et de 33,3% dans le groupe rTMS profonde sans différence significative d’efficacité entre les deux groupes. 

Chez les patients répondeurs à la rTMS, l’imagerie mettait en évidence une augmentation de l’activité du précunéus et du lobe temporal droit. Ces régions sont connues pour leur implication dans les symptômes de la dépression. Enfin, l’activité du noyau caudé en pré-thérapeutique serait prédictif de la résistance à la rTMS. Ces résultats encouragent la poursuite de l’étude des marqueurs pour une meilleure sélection des patients éligibles à cette thérapie.

Lors de mon passage dans le service d’onco-hématologie pédiatrique, j’ai été impressionnée par le professionnalisme et l’empathie des soignants, la grande complexité et les nombreuses formes de la recherche dans ce domaine et surtout la richesse, le courage et la force de ces patients, certes petits par l’âge mais grands par l’âme ! Quand vint le moment de trouver un sujet de thèse c’est donc tout naturellement que je me suis tournée vers le Pr Nicolas André, dont l’enseignement toujours bienveillant et éclairé m’avait marqué.

Je souhaitais une thèse s’ajustant au plus près à la réalité des multiples facettes de notre pratique clinique. C’est alors qu’il me présenta au Dr Sébastien Benzekry, docteur en Mathématiques - une très belle rencontre, ses connaissances, son travail et son enthousiasme à les faire partager est communicatif et a permis la réalisation de cet écrit - association des disciplines scientifiques et médicales dont l’intérêt commun et unique reste l’intérêt du patient.

Le neuroblastome de haut risque (HRNB), est la seconde tumeur solide en fréquence chez l’enfant. Son pronostic reste réservé, et ce malgré l’usage de stratégies thérapeutiques multimodales adaptées au risque (EFS à 5ans < 5%). Plusieurs modèles mathématiques ont été développés au cours des dernières années pour décrire la charge tumorale totale, primitive et métastatique, mais aucun dans le neuroblastome, et leur valeur pronostique n'a pas encore été déterminée. L’objectif de ce travail était donc de construire un modèle mécanistique, vérifier sa validité et évaluer sa valeur pronostique.

Nous avons donc établi un modèle mathématique mécanistique pour HRNB, utilisant la taille de tumeur associée à 2 coefficients : α (diffusion) et 𝜇 (croissance). Notre modèle mathématique mécanistique peut décrire et prévoir la charge tumorale en utilisant des données clinico-biologiques chez l’Homme. Il a permis d'identifier un nouveau facteur de risque, μ, associé à de meilleurs résultats en termes de survie globale dans notre population, même si la détermination du substrat physiologique sous-jacent à ce résultat nécessite encore d’autres explorations.

Pour finir je remercie donc du fond du cœur les 2 protagonistes de cette thèse le Pr N. André et le Dr S. Benzekry, qui ont aussi très grandement permis sa publication sous forme d’article au Journal of Clinical Oncology, mais aussi tous ceux qui m’ont aidé à la réaliser comme le Dr C. Coze, le Dr L. Tessonnier ainsi que les membres de mon jury de thèse les Dr A. Fabre et D. Urbina. Un grand merci à mes collègues, et bien sûr à mes amis, ma famille ainsi qu’à mes jeunes patients.

Après des études de médecine à la faculté de Montpellier, j’ai entrepris un diplôme d’étude spécialisé (DES) en médecine générale à la faculté de Marseille. En cours d’internat, j’ai décidé d’axer ma pratique autour de la pathologie vasculaire, en intégrant le diplôme d’étude spécialisé complémentaire en médecine vasculaire (DESC), puis la capacité d’angiologie. Le sujet de ma thèse s’est naturellement orienté vers ce domaine d’exercice particulièrement riche, au carrefour de nombreuses disciplines médicales. Dans cette spécialité, l'approche est non seulement diagnostique avec la pratique de l’échographie-doppler, mais aussi thérapeutique avec la gestion des traitements anticoagulants.

J’ai donc réalisé une étude, sous la direction du Dr Antoine Elias, portant sur l’utilisation des anticoagulants oraux directs (AOD) par les médecins généralistes. Ces molécules, qui bénéficient actuellement d’une dizaine d’années d’utilisation, ont bouleversé les pratiques quotidiennes et sont à l’origine d’une nouvelle ère dans la stratégie d’anticoagulation. L’objectif de ce travail était donc d’analyser l’évolution de la perception de l’utilisation des AOD en médecine générale, afin d’évaluer l’adhésion des médecins généralistes à cette classe thérapeutique.

Afin de répondre à cet objectif, une enquête prospective a été réalisée en 2019 auprès de médecins généralistes sous forme de questionnaire, centrée sur leurs expériences, et a été comparée à une enquête précédente datant de 2014 sur le même sujet. Le taux de participation était de 61%. Les résultats montrent que le taux de prescription des AOD a augmenté (95% en 2019 contre 82% en 2014), tandis que l’initiation de ce traitement par les médecins généralistes reste stable (22% en 2019 contre 20% en 2014). L’adhésion aux AOD semble meilleure puisqu’ils sont actuellement préférés aux anti-vitamines K, autre classe d’anticoagulant disponible (69% en 2019 contre 40% en 2014). Néanmoins, il persiste toujours une certaine méfiance : 40% des médecins de l’étude sont freinés par le risque potentiel de saignements, 65% par l’absence d’antidotes (contre 45% et 80% respectivement en 2014). La demande d’information reste présente (28% en 2019 contre 39% en 2014) principalement sous forme de documentation. 

En France, la majorité des dispositifs accompagnant les ergothérapeutes en santé mentale n’apportent pas systématiquement de réponses adaptées au contexte socioculturel de la personne suivie. L’insertion du contexte culturel dans les soins hospitaliers semble ainsi être une priorité pour répondre aux besoins de la population française, de plus en plus diversifiée, et aux difficultés rencontrées par les équipes lors de leurs interventions.

Le questionnement se pose donc autour du développement des capacités, pour prendre en considération la culture et le contexte socioculturel selon sa "compétence culturelle" - qui décrit et analyse les capacités d’une personne au niveau de la culture et de sa confrontation à la diversité - qui se définie selon 5 dimensions : la conscience culturelle, le savoir culturel, l’habilité culturelle, les rencontres culturelles et le désir culturel.

Pour étudier ces dimensions, un questionnaire, élaboré suivant une méthode différentielle, interroge la compétence culturelle des ergothérapeutes et leur considération du contexte socioculturel dans leur travail au quotidien. Une analyse statistique descriptive et inférentielle est réalisée sur les 30 réponses d’ergothérapeutes exerçant en santé communautaire, hospitalisation, réhabilitation et réadaptation psychiatrique, correspondant aux différentes étapes du parcours de soin en santé mentale en France.

Dans les étapes du parcours de soin en santé mentale, il existe une différence significative mais peu importante pour les ergothérapeutes interrogés, entre la compétence culturelle moyenne et ses dimensions. Les facteurs de cette variation n’étant pas identifiés, et en considérant le désir des ergothérapeutes d’améliorer leur compétence culturelle, ce sujet de recherche mériterait d’être approfondi afin d’apporter aux ergothérapeutes des outils pour une intervention plus inclusive et culturellement adaptée. Quelques pistes restent intéressantes à utiliser, par exemple créer un dialogue culturel et promulguer des soins culturellement adaptés pour améliorer certains aspects de l’intervention en ergothérapie, tels que la participation, l’inclusion sociale et la pertinence des choix des  thérapeutiques ou activités.

Enfin, je tiens à remercier mes référentes Sophie ALBUQUERQUE et Myriam BREMOND, ainsi qu'à l’ensemble des référents de l’institut de formation en ergothérapie de Marseille pour leur accompagnement lors de ces trois années.

J’ai choisi d’étudier les relations anatomiques entre l’organe dentaire et oculaire, me permettant ainsi de mieux comprendre les différents troubles dentaires ainsi que leurs répercussions sur le système oculomoteur.

En effet, des ralentissements voir des arrêts de traitements de rééducation d’insuffisance de convergence font parfois irruption chez certains patients sans raison apparente.

Par conséquent, j’ai souhaité comprendre comment des perturbations du système somatognathique pouvaient entrainer des déficits de convergence oculaire en identifiant les caractéristiques des patients susceptibles d’être concernés par cette relation.

Pour mener à bien mon étude comparative et mettre en évidence les liens établies entre stimulation des récepteurs périodontaux et les amplitudes de convergence oculaire j’ai collaboré avec le docteur Mondoloni, chirurgien-dentiste à Marseille et ai été accompagné tout au long de mes travaux par ma Directrice pédagogique Laure Trinquet.

Le questionnement éthique est très présent dans le domaine de la santé et du soin en général, on retrouve de nombreux ouvrages, articles ou publications qui traitent de l’éthique dans les différents domaines médicaux et paramédicaux.

Il existe paradoxalement un domaine paramédical en France : l’orthoptie, où la réflexion éthique n’est encore qu’à ses débuts. En effet contrairement à de nombreuses autres professions de santé, l’orthoptie en France n’est pas dotée d’un code de déontologie, contraignant ou pas, ni même d’une charte éthique. Il n’existe pas de serment professionnel, ni d’organe régulateur national.

En effectuant des recherches dans les bases de données bibliographiques, on constate que jusqu’à aujourd’hui les publications mêlant éthique et orthoptie sont bien peu nombreuses pour ne pas dire inexistantes, contrairement à d’autres domaine de la rééducation et du soin. Il nous est donc paru pertinent de réaliser un état des lieux de la réflexion éthique dans le domaine spécifique de la prise en charge orthoptique.

Existe-t-il des questionnements éthiques propre à la profession ? Quelle est la vision des étudiants face aux enjeux éthiques de leur futur métier ? Comment promouvoir le développement de la compétence éthique en orthoptie ? A travers plusieurs entretiens avec des professionnels et des étudiants, ce mémoire tente de répondre à ces questions, afin d’initier un début de réflexion sur ce sujet encore trop peu abordé en orthoptie.

En étudiant la validité prédictive du National Institutes of Health Strokes Scale (NIHSS), puis le lien établi entre le score NIHSS et les traitements kinésithérapeute les plus adaptés, j’ai pu aboutir à la création d’un arbre décisionnel pour la prise en charge des patients atteints d’un AVC.

En tant que manipulateur radio à l'hôpital des Armées Sainte Anne de Toulon, j’ai été interpellé par la question du devenir des patients suite à un AVC. Etudiant en kinésithérapeute depuis 2016, grâce à l'appui du service de santé des armées, je souhaitais donc naturellement que mes traitements soient adaptés au potentiel de récupération des patients et à leur devenir.

J'ai eu l'aide de l'ensemble des professeurs de l'IFMK de Marseille, et plus particulièrement de M. ROSTANGO qui m'a apporté toute son expertise. La publication d’un article est en cours afin de présenter les résultats de ces travaux.

La spasticité, pouvant se développer lors d'une lésion du motoneurone supérieur, est une altération de fonction commune retrouvée chez les patients cérébro-lésés. L'échelle d'Ashworth modifiée (MAS) est l'échelle clinique la plus utilisée dans la mesure du tonus musculaire. L’étude des échelles de mesure, repose sur l'investigation de leurs propriétés métrologiques.

L'étude proposée est une comparaison de la fiabilité et de la validité des échelles d'Ashwirth et de Tardieu ainsi que leurs versions, dans l'évaluation de la spasticité, chez les patients adultes cérébro-lésés.

Au total on note vingt-quatre études incluses dans l'analyse qualitative de cette revue systématique, contre douze études dans l'analyse quantitative. Nous retrouvons une fiabilité inter-examinateur moyenne pour la MAS avec K = 0,55 [0.29 ; 0.73] et bonne pour la MTS avec ICC = 0,64 [0.49 ; 0.75]. Pour la fiabilité intra-examinateur, celle de la MAS est moyenne avec K = 0,54 [0.34 ; 0.68] et celle de la MTS est excellente avec ICC = 0,82 [0.64 ; 0.91]. Pour la validité, la MAS présente une corrélation faible avec l'EMG, notons r = 0,32 [0.15 ; 0.47]. Les données de validité pour la MTS ne sont pas statistiquement significatives et peu nombreuses.

Les résultats suggèrent que l'échelle de Tardieu modifiée (MTS) présente une meilleure fiabilité que l'échelle d'Ashworth modifiées (MAS). Concernant la validité, la comparaison est rendue impossible par un manque de données pour les échelles de Tardieu. De plus amples investigations sont ainsi conseillées à ce sujet.

Les bases de données PubMed et GoogleScholar ont permis le recueil des études, comprenant des études transversales effectuées dans la période de 2000 à 2019. Un seul investigateur a exécuté la sélection des articles, l'extraction des données et l'évaluation des biais. Les études devaient traiter l'une des propriétés métrologiques suivantes : la fiabilité inter-examinateur, la fiabilité intra-examinateur et/ou la validité des échelles étudiées chez des patients adultes ayant subi une cérébro-lésion.

A l'occasion de mon travail de fin d'études en vue de l'obtention du diplôme d'Etat d'infirmier en pratique avancée, j'ai réalisé une revue de littérature intégrative s'intéressant à la prise en charge des toxicités dermatologiques des inhibiteurs de tyrosine kinase donnés en traitement des leucémies lymphoïdes chroniques.

Ce travail a permis de mettre en exergue qu'il était capital d'évaluer minutieusement ce type de toxicités car elles ont un impact sur la qualité de vie des patients, mais aussi sur leur adhésion au traitement. 

La mise en lien entre les compétences de l'infirmier en pratique avancée et la nécessité d'une prise en charge holistique de ces toxicités démontre que l'IPA aura toute sa place dans ce type de suivi.

Je travaille en tant qu’infirmière à domicile dans le 9e arrondissement de Marseille depuis 2012. J’ai régulièrement l’occasion de prendre en charge des patients atteints de cancer en soins palliatifs. J’ai pu constater que le recours aux prescriptions anticipées était loin d’être généralisé. Pourtant, il m’a semblé qu’elles avaient un réel intérêt dans la prise en charge des malades. Pour moi, il était évident qu’elles permettaient de gérer plus rapidement certains symptômes, éviter parfois l’hospitalisation et ainsi participer au maintien à domicile du patient, rendant ainsi leur prise en charge bien plus confortable.

A titre personnel, je n’ai jamais eu à les mettre en pratique. C’est pour cela que j’ai choisi ce thème pour mon mémoire. J’ai voulu savoir ce qu’il en était réellement, que ce soit en France où dans d’autres pays, à travers les études déjà menées sur ce sujet.

Il en est ressorti que les prescriptions anticipées étaient en effet recommandées depuis plusieurs années dans certains pays pour améliorer la prise en charge des patients en soins palliatifs à domicile. Pourtant, même si quelques études confirment qu’elles permettraient d’éviter certaines hospitalisations par une meilleure gestion des symptômes, plusieurs facteurs constituent un frein à leur utilisation. Le manque de communication ou d’organisation entre les différents intervenants, le manque de connaissances ou de formations des médecins ou encore la méfiance de certains d’entre eux concernant leur recours en font partie.

Aujourd’hui, en tant qu’infirmière en pratique avancée, l’un de mes objectifs est de favoriser le recours aux prescriptions anticipées chez les patients atteints de cancers en soins palliatifs à domicile, notamment grâce à l’acquisition de mes nouvelles compétences.